НЕВРОФИЙДБЕК ТЕРАПИЯ ПРИ СОЦИАЛНА ФОБИЯ
Теоретична разработка на Адела Луканова, студент, магистърска програма по клинична психология, СУ "Св. Климент Охридски", София, дисциплина Психофизиология и Психопатология, преподавател д-р Стоян Везенков
Увод
В днешно време човечеството е изправено пред едно голямо предизвикателство, а именно динамичното ежедневие. Тъй като съвременните технологии, улеснения начин на работа и нарастващите изисквания в професионален, социален и културен план създават известен дискомфорт при някои, а други са подтикнати към подтискане, заглушаване и замаскиране на конкретния нарушител на техния покой. С други думи, тенденцията, която се наблюдава при съвременният начин на живот при човека, т.е., натрупването на дискомфорт в динамичното ежедневие, предразполага към различни психосоматични нарушения, които, както се подразбира от названието, могат да бъдат повлияни и телесно, и психично.
Към момента превантивните методи, които се използват за лечението на многобройните и разнообразни психични състояния са в областта на психотерапията. Със зараждането на този метод, се е установило от Фройд, че неврозите (т.е., телесните симптоми) и психичните симптоми са свързани, но за съжаление във времето терапевтичните методи се отделят от медицинския модел, които изследват само тялото, докато първите изследват само ума. По този начин конструкта ум-тяло се разделя, въпреки че специалистите и в двете сфери са наясно, за тяхната свързаност.
Eдна от психотерапевтичните школи - неорайхианството работи както с психологичните симптоми на своите клиенти, така и с телесните, но най-вече под формата на метафори за телесното (e.g., бремето, което “носим”, трябва да се пусне).
Когнитивно-поведенческата терапия работи най-вече с автоматичните мисли, отучването от определени патерни в поведението, както и научаването на нови поведенчески стратегии и др.
В основата на хуманистичният подход, от друга страна е изграждането на доверителна връзка между клиент и психотерапевт с цел психичната работа на индивида да бъде по-задълбочена и да се усетят двамата участници като равни. Разбира се, хуманистичният подход учи не само терапевта, но и клиента да проявява повече емпатия спрямо друтия, да бъде автентичен и така да споделя открито своите нужди, емоции и мисли, но понякога има и телесни симптоми, които са невидими за човешкото око и е нужна по-техническа подготовка, за да се използва като инструмент за цялостно лечение на индивида.
Невротерапевтичния метод, наричан още неврофийдбек (т.е., “neurofeedback”) има за цел да върне обратна връзка в реално време на илюстрирани обработени данни, както и да направи анализ на модели, за да обучи участниците в самомодулирането на невронни мрежи в дългосрочен план. Методът не е инвазивен, липсва приемът на медикаменти и няма странични ефекти. Методът се използва още от 60-те години на миналия век първоначално като ЕЕГ биофийдбек (Hammond, 2007), но съвременният метод включва и ЕЕГ, fMRI скрийнинг, който спомага за по-добрата илюстрация на мозъчните региони, както и илюстрация на мозъчните вълни. Също така е важно да се отбележи, че съществува само биофийдбек терапия, която се състои във връщането на обратна връзка в отговор на вегетативната нервна система и само неврофийдбек терапия, което се смята за лимитация на двата метода, които могат взаимно да се допълнят при лечението на пациентите.
В настоящия текст ще дискутирам ефикасността на неврофийдбек терапията, комбинирана с ЕЕГ или фЯМР за преодоляване на социална фобия, регулаторни стратегии и др. Също така ще дискутираме психичните и телесните симптоми и как те могат да бъдат повлияни и разликата с неврофармакологичните лечения.
Социална фобия. Социалното тревожно разстройство, наричано още социална фобия, е психиатрично разстройство, включено в тревожните разстройства в DSM-5 (APA, 2013). Описва се като интензивен, постоянен страх да бъдеш наблюдаван и съден от другите. Пациентите със социално тревожно разстройство се страхуват от 1 или повече социални ситуации или ситуации на представяне, в които лицето е изложено на непознати хора или възможно наблюдение или осъждане от други. Този постоянен страх може да повлияе на работата, училищния живот и ежедневните дейности на пациента. Също така при индивидите със социално тревожно разстройство се наблюдават физиологични симптоми като изпотяване, сърцебиене, гадене, треперене, изчервяване, когато са изложени на страховити социални условия. Най-често социалната фобия е коморбидна с избягващо личностово разстройство (ИЛР) като тук трябва да се отбележи, че основната разлика между пациенти със социална фобия и пациенти с ИЛР е в това, че хората с ИЛР изпитват чувство на неадекватност и дефектност към себе си, а социално тревожните хора изпитват силен страх в определени социални ситуации, като например изявяване пред публика, тъй като изпитват срам и унижение от собствените си реакции и че ще се провалят, ако се изявят. Пример за други коморбидни разстройства на СФ са например голяма депресия, състояния на скръб и най-вече злоупотреба с психоактивни вещества (Rapee & Spense, 2004).
Неврофармакология. Преди да преминем към неврофийдбек терапията, е важно да се запознаем с неврофармакологията като метод за лечението на социална фобия тъй като медикаментите също влияят на невроналните мрежи и най-вече на регулаторите на настроението (т.е., серотонин, допамин и норадреналин). Част от ефикасните медикаменти, които се свързват с успешно редуциране на тревожността са SSRI и SNRI. Въпреки че тези лекарства се понасят добре от пациентите, се срещат и нежелани реакции като гадене, главоболие, сухота в устата, диария или запек. Сексуалната дисфункция обикновено е по-траен и проблематичен неблагоприятен ефект от SSRIs и SNRIs, но може да се управлява с допълнителни лечения. Има възможност пациентите да развият нервност или тревожност, предизвикана от антидепресант, потенциално поради първоначален скок на серотонин, въпреки че тази тревожност може да бъде смекчена чрез по-бавно третиране или допълнителна употреба на бензодиазепини (Garakani et al., 2020). Друго активно вещество е N-methyl-d-aspartate антагонист рецептор, или т.нар. Кетамин, който в изследване изглежда ефективен при облекчаване на симптомите на социална тревожност в краткосрочен план (Taylor et al., 2018). Към момента неврофармакологичното лечение може да постигне дългосрочен успех при постоянно поддържане на активното вещество в кръвта, която постепенно изисква увеличаване на приема, за да се увеличи ефекта от използваната доза (Везенков, 2023). По този начин човек остава зависим към външен фактор, каквото е конкретното лекарство за вътрешна регулация, към която невронните мрежи на клетъчно ниво “привикват” и саморегулацията на тревожността става далеч по-трудна при липсата на фармакологични активни вещества.
От невробиологична гледна точка, СФ се свързва с прекъсване на невронните мрежи, които са замесени в емоционалната регулация, функциите на възприятия на стимула и обработката на емоциите. Това предполага мрежова система за очертаване на електрокортикалните ендофенотипове на СФ. Мозъчните региони, които са най-често активни при социална тревожност са амигдалата, като при СФ се наблюдава хиперреактивността на амигдалата може да бъде предизвикана с умерени, дори фини прояви на социална заплаха (Klump et al., 2010). При социалната фобия се наблюдава и емоционална дисрегулация, най-вече при хиперактивност на амигдалата. Чрез неврофийдбек тренинг, пациентите могат да се научат да контролират определени мозъчни области чрез подаване на обратна връзка в реално време от невротерапевта. Друг регион е cingulate gyrus, който отговаря за контрол на вниманието, най-вече изразено при нежеланието на индивида за нечие внимание да пада върху него (Yu et al. 2021). Важно е да се отбележи, че мозъчните региони са взаимно свързани и имат компенсаторни функции, затова и когато става дума за мозъчни региони, невинаги на това място се случва активността, а може да е на няколко места и да е подаден еднакъв сигнал към ЕЕГ.
Неврофийдбек. Към момента неврофийдбек терапията може да предложи доста ефективно лечение спрямо социалната фобия тъй като електродите, които се поставят на главата на даден пациент, успяват в реално време да покажат реакциите на клиента независимо от тяхното естество - емоционално, поведенческо, когнитивно, дори и телесни движения като мигане, могат да бъдат засечени и визуализирани. Скорошно изследване показва, че ЕЕГ, event-related potential (ERP), visual event-related potential (VEP) са използвани с цел да се открият невроналните биомаркери или предиктори на СФ в състояние на почивка, очакване, при обработка на стимули и в състояние на възстановяване. ЕЕГ активността отразява времевото обединение на различни невронални мрежи и тяхната синхронна активност на милиони пространствено подредени кортикални неврони (Al-Ezzi, Kamel, Faye & Gunaseli, 2020). Най-обмислените вълнови форми включват делта (0,5–4 Hz), тета (4–7 Hz), алфа (8–12 Hz), сигма (12–16 Hz) и бета (13–30 Hz). Делта-бета кръстосаната честотна корелация е широко използвана мярка в изследването на социалната тревожност и в глобални изследвания се наблюдава наличието на тази честота при наличието на тревожни разстройства.
Друго скорошно изследване показва интермозъчна синхронизация и неврофийдбек протокол при социална фобия като метод за изследване, а подходът е свързан с даването на обратна връзка на двама потребители, т.е., има за цел да се илюстрира в реално време социалните интеракции между потребителите, техните реакции, а не да се изследва симулация по единично (Saul, He, Black & Charles, 2022). Това изследване показва, напредването в издаването на нови неврофийдбек протоколи, които съвсем успешно могат да помогнат в една реална социална ситуация за емоционална регулация, поведенчески реакции и очаквания на социално тревожен пациент.
В допълнение към това изследване с фЯМР неврофийдбек показва ефективността на метода за овладяване на емоционалното състояние на пациент със социална фобия като методът го обучава да поеме контрол върху своите мозъчни мрежи при емоционална регулация (Lipp & Kadosh, 2020). Това се осъществява отново чрез даване на невронална обратна връзка в реално време като дългосрочната цел е в един момент промяна и на поведението след активно осъзнаване и опознаване на собствените реакции (Omejc et al., 2019).
Извод
Към момента социалната фобия е едно от най-разпространените тревожни разстройства в световен мащаб и ефективното и дългосрочно лечение е от голяма нужда на хората, които се ежедневно се сблъскват със социални ситуоции, които избягват поради страх от осъждане и присмех. Неврофийдбек терапията, независимо дали е придружена от ЕЕГ или фЯМР, представя добри и обещаващи резултати в дългосрочен план, чрез даване на обратна връзка в реално време и предлагайки тренинг, чрез който пациентите да се научат да разпознават реакциите си и да ги превърнат в други по-здравословно приспособими реакции, които да доведат до поведенческа промяна. Предложението от Saul et al. 2022 за мулти-потребителска невронална обратна връзка е от изклюбителна важност да се вземе предвид реалността на социалните ситуации, тъй като точно и затова се изследват реакциите в реално време. Ако човек осъзнае притесненията си относно човека отсреща и осъзнае тригерите, които го подтикват да мисли, че ще бъде осъден, то такъв подход при социална фобия може да бъде решаващ за дългосрочна промяна в поведението и овладяване на емоционалните реакции на пациентите. За съжаление в невронаучните изследвания не се споменава за комбинирането на биофийдбек тренинг като подготвителен етап на неврофийдбек тренинг, а по-скоро се изследват като отделни методи. Бъдещи изследвания биха могли да включват и биофийдбек като първоначална оценка на вегетативната система и телесните симптоми и като следващ етап неврофийдбек терапията за таргетиране на активността на конкретни мозъчни региони с цел дългосрочна саморегулация.
Източници
Везенков, Стоян. (2023). Биопсихосоциална хомеостаза #биофийдбек.
Al-Ezzi, A., Kamel, N., Faye, I., & Gunaseli, E. (2020). Review of EEG, ERP, and brain connectivity estimators as predictive biomarkers of social anxiety disorder. Frontiers in Psychology, 11. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2020.00730
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
Garakani, A., Murrough, J. W., Freire, R. C., Thom, R. P., Larkin, K., Buono, F. D., & Iosifescu, D. V. (2020). Pharmacotherapy of anxiety disorders: Current and emerging treatment options. Frontiers in Psychiatry, 11. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.595584
Hammond, D. C. (2007). What is Neurofeedback? Journal of Neurotherapy, 10(4), 25–36. https://doi.org/10.1300/j184v10n04_04
Klumpp, H., Angstadt, M., Nathan, P. J., & Phan, K. L. (2010). Amygdala reactivity to faces at varying intensities of threat in generalized social phobia: An event-related functional MRI study. Psychiatry Research: Neuroimaging, 183(2), 167–169. https://doi.org/10.1016/j.pscychresns.2010.05.001
Lipp, A., & Cohen Kadosh, K. (2020). Training the anxious brain: Using fmri‐based neurofeedback to change brain activity in adolescence. Developmental Medicine & Child Neurology, 62(11), 1239–1244. https://doi.org/10.1111/dmcn.14611
Omejc, N., Rojc, B., Battaglini, P. P., & Marusic, U. (2018). Review of the therapeutic neurofeedback method using electroencephalography: EEG Neurofeedback. Bosnian Journal of Basic Medical Sciences. https://doi.org/10.17305/bjbms.2018.3785
Rapee, R. M., & Spence, S. H. (2004). The ETIOLOGY OF SOCIAL PHOBIA: Empirical evidence and an initial model. Clinical Psychology Review, 24(7), 737–767. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2004.06.004
Saul, M. A., He, X., Black, S., & Charles, F. (2022). A two-person neuroscience approach for social anxiety: A paradigm with Interbrain Synchrony and neurofeedback. Frontiers in Psychology, 12. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.568921
Taylor, J. H., Landeros-Weisenberger, A., Coughlin, C., Mulqueen, J., Johnson, J. A., Gabriel, D., Reed, M. O., Jakubovski, E., & Bloch, M. H. (2017). Ketamine for social anxiety disorder: A randomized, placebo-controlled crossover trial. Neuropsychopharmacology, 43(2), 325–333. https://doi.org/10.1038/npp.2017.194
Yu, X., Ruan, Y., Zhang, Y., Wang, J., Liu, Y., Zhang, J., & Zhang, L. (2021). Cognitive neural mechanism of social anxiety disorder: A meta-analysis based on fmri studies. International Journal of Environmental Research and Public Health, 18(11), 5556. https://doi.org/10.3390/ijerph18115556
Тази статия все още няма коментари