Неврофийдбек тренинг при обсесивно-компулсивно разстройство
теоретична разработка на Катрин Богданова, студент, магистърска програма по клинична психология, СУ "Св. Климент Охридски", София, дисциплина Психофизиология и Психопатология, преподавател д-р Стоян Везенков
Обсесивно-компулсивното разстройство (ОКР) се характеризира с наличието на повтарящи се, неприятни и нежелани мисли и чувства – т.нар. обсесии, които обикновено са последвани от компулсии – поведения, които целят да регулират афекта от обсесиите (World Health Organization, 2019). Натрапливите мисли са строго индивидуални, но често се отнасят до теми като замърсяване с микроби, агресия, религия или сериозни болести. Поведенческите ритуали, целящи да намалят тревожността от тези мисли са, например, прекомерно миене на ръце, проверяване на ключалки и електроуреди, броене и други повтарящи се рутинни действия. Обсесиите и компулсиите се проявяват най-често заедно, но има случаи, в които се наблюдава наличието само на едната симптоматика. Диагнозата ОКР предполага, че функционирането на индивида е нарушено по отношение на личностно, професионално, социално и академично развитие (Subramaniam, Soh, Vaingankar, Picco & Chong, 2013). В този смисъл, Световната Здравна Организация счита ОКР като едно от десетте най-инвалидизиращи състояния, спрямо критерии като нарушена трудоспособност и влошено качество на живот (Veale & Roberts, 2014).
Характерни неврофизиологични белези на ОКР са хипоактивация в орбитофронталната кора (Chamberlain. Et al., 2008), преден цингуларен регион и малък мозък (Nabeyama et al., 2008), установени в изследвания с функционален ядрено-магнитен резонанс (фЯМР). Съответните когнитивни прояви са свързани с проблеми в потискане на реакцията, работната памет и планирането, както и възможността да се преминава от една идея към друга. Функционални нарушения при пациенти с ОКР също се наблюдават посредством количествена електроенцефалография (кЕЕГ), която измерва електрическата активност на мозъка. Въпреки разнородните форми на активация при различните пациенти, могат да бъдат обосновани два основни типа – (1) висока амплитуда на бета вълни в челните дялове, особено предна цингуларна кора, но преобладаващи алфа вълни в останалите региони (Kuskowski et al., 1993; Prichep et al., 1993) и (2) прекомерна активация на тета вълни, предимно в темпоралния дял (McLoughlin, Gyurkovics, Palmer & Makeig, 2022). Съответните когнитивни и поведенчески белези на двете форми активация са (1) – стрес, параноя, висока възбудимост и тревожност при високо-амплитудните бета вълни и (2) реактивно поведение, характерно при пациенти с тревожни разстройства.
Традиционно, за лечение на ОКР се използват предимно комбинация между когнитивно-поведенческа терапия и медикаменти, най-често селективни инхибитори на реабсорбацията на серотонин или атипични антипсихотици (Del Casale et al., 2019). Поведенческите методики, обаче, често не се харесват на пациентите, което води до отказа им от терапия, докато лечението с медикаменти може да бъде свързано с нежелани странични ефекти, които да са бариера за това пациентът да ги приема редовно (Hammond, 2005). Това води до нуждата от изследване на нови, неинвазивни, ефективни и ефикасни методи за адресиране на ОКР симптоматиката. Неврофийдбек е един такъв метод, който ще бъде разгледан в настоящия труд.
Неврофийдбек, или неврологична обратна връзка, е методология, която измерва мозъчните вълни и ги превръща в сензорна информация посредством софтуерни програми (Hammond, 2005). Тази информация може да е под формата на визуални и аудиторни стимули, или дори под формата на игра. Промяната тук се осъществява според принципите на оперантното кондициониране – ползотворните промени се възнаграждават, а неконструктивните такива се наказват посредством сензорната информация, например звукът на аудиторните стимули се намаля, яркостта на визуалните стимули се замъглява и т.н. Основната идея е, че човек наблюдава в реално време дейността на собствения си мозък и така може да тренира умението си да превключва между различни състояния, с крайната цел да отработи нефункционални емоции и поведения. Специалистът, който води сесиите, регулира съответните граници за възнаграждение на „добрите“ дейности, т.е. оптимална мозъчна активност, и наказание на „лошите“, по начин, който да стимулира постепенна промяна и кондициониране на индивида. Неврофийдбек обучението се прилага успешно за лечение на пациенти с различни психиатрични разстройства и приложението му е добре описано в научната литература (Pindi, Houenou, Piguet & Favre, 2022).
Едни от първите научно-изследователски инициативи насочени към използването на неврофийдбек за ОКР симптоматика, датират от 70-те години на миналия век и са описани подробно в ревю на Moore (2000). Резултатите от тези проучвания не са обещаващи, тъй като и двете се фокусират върху увеличаване на алфа вълните, което както бе описано по-рано в настоящия труд, не е достатъчно да адресира адекватно мозъчната електрическа активация в ОКР пациентите. Тези проучвания подчертават нуждата да се предприема строго индивидуален подход, когато се третират ОКР симптоми в различните пациенти. В този смисъл, добрата практика днес предполага да се извърши кЕЕГ измерване на пациента, за да се определят неговите уникални неврофизиологични характеристики, преди да се пристъпи към изготвяне на неврофийдбек протокол.
Интересът към използването на неврофийдбек за ОКР симптоматика затихва за остатъка от века и бива възобновен от Hammond, който описва единичните случаи на трима от пациентите си, подложени на такъв вид терапия. ОКР симптоматиката на първите двама бива оценена със съответно 26 и 25 пункта по скалата на Йейл-Браун за ОКР – тези резултати спадат към категорията на тежко ОКР, което предполага значителни нарушения в ежедневното функциониране (Hammond, 2003). След неврофийдбек тренинг, резултатите по същата скала са съответно 4 и 7, което е под диагностичния праг по скалата на Йейл-Браун. Тази положителна промяна се поддържа във времето, като пациентите биват проследени 13 и 15 месеца след приключване на сесиите.
Третият случай, описан от Hammond, проследява прогреса на пациент с ОКР, което е доказано резистентно на други лечения, като когнитивно-поведенческа терапия и фармакологични интервенции (Hammond, 2004). Резултатите от това проучване сочат количествена промяна в Йейл-Браун резултата от 16 на 3 пункта, но също и качествени промени в цялостното благосъстояние и функциониране на пациента. Въпреки обещаващите резултати, които Hammond описва, е невъзможно да се генерализират заключения за цялостните ползи от неврофийдбек при ОКР, имайки предвид липсата на експериментален компонент и достатъчен брой субекти.
Следващите описани случаи за ефикасността на неврофийдбек в третирането на ОКР датират от 2011 година, когато 36 пациенти с медикаментозно-резистентно ОКР се подлагат на неврофийдбек обучение (Sürmeli & Ertem, 2011). Участниците първо преминават през кЕЕГ, за да се установят индивидуалните особености на мозъчната им активация, преди да бъде съставен протокол за провеждане на тренинга. С пациентите се провеждат между 9 – 82 1-часови сесии, отнемащи средно между 1-2 месеца. В началото и края на изследването, ОКР симптоматиката бива оценена с Йейл-Браун скалата. Резултатите сочат, че 34 от участниците са имали статистически значително подобрение в ОКР симптоматиката си. Пациентите биват проследени 26 месеца по-късно – 50% (N=19) не проявяват никаква ОКР симптоматика, 9 участници имат лека такава, а 5 са с пълен рецидив. Въпреки някои основни научно-изследователски недостатъци в изследването, като малкия брой участници и голямата разлика във времетраене на тренинга при различните пациенти, това изследване ясно илюстрира ползите от неврофийдбек за ОКР. Авторите също развиват аргумента, че неврофийдбек е особено полезен за ОКР симптоматика, тъй като създава усещане за контрол у пациента. Научената безпомощност е основен поддържащ механизъм в този тип разстройства, тъй като пациентите често споделят невъзможност да контролират мислите или поведенията си.
Друго описано проучване използва рандомизирано-контролиран дизайн, разделяйки 20 пациенти с ОКР в две групи – експериментална, която получава 15 1-часови неврофийдбек сесии, и контролна, която не получава това обучение (Esmaeli, 2021). Основна цел на работа с експерименталната група е повишаване на контрола върху вниманието, увеличаване на капацитета на работната памет и намаляване на цялостната обсесивно-компулсивна симптоматика. Резултатите, измерени съответно с тест на Stroop, N-back тест и Йейл-Браун скалата за ОКР, свидетелстват за значително по-голямо подобрение в експерименталната група спрямо всички заложени променливи. Заключението на авторите е, че неврофийдбек метода е ефективен в адресирането на типичната обесисвно-компулсивна симптоматика, както и на поддържащата такава, а именно нарушен контрол върху вниманието и намалена работна памет.
Друго експериментално проучване, проведено в Иран, съпоставя ползите от неврофийдбек и когнитивно-поведенческа терапия за третиране на ОКР симптоматика в група младежи (N=24, 12-18 години), които имат клинична диагноза за разстройството (Nazemian & Hashemian, 2016). Половината участници получават 10 сесии с неврофийдбек обучение, а другата половина – същия брой сесии с когнитивно-поведенческа терапия. Техните резултати по скалата Йейл-Браун, преди и след сесиите, служат за количествена оценка на ползите от съответната интервенция. Резултатите показват, че и двата метода постигат статистически значими подобрения, но групата получила неврофийдбек се отличава със значително по-добри резултати от психотерапевтичната група. Тези открития подчертават уникалността на неврофийдбек методологията, която позволява постигането на сравнително бързи резултати, в сравнение с психотерапията. Както по-рано бе дискутирано, психотерапевтичните методи често отнемат по-дълго време, което понякога се явява като бариера за продължаване на лечението. В този смисъл, неврофийдбек технологията предлага иновативна и ефективна алтернатива.
Друго изследване, проведено с 20 пациенти в специализирано психиатрично отделение, сравнява ефектите на неврофийдбек тренинг с тези на плацебо (т.нар. sham feedback – неврофийдбек използващ данни от друг пациент) (Kopřivová, Congedo, Raszka, Praško, Brunovský & Horáček, 2013). Сесиите са 25 на брой, с продължителност от 30 минути, като те се прилагат в допълнение на когнитивно-поведенческа терапия, която е задължителна за всички пациенти в центъра. Резултатите не посочват статистически значими разлики между неврофийдбек и плацебо върху цялостната ОКР симптоматика, но отбелязват значително подобрение в компулсиите на пациентите. Важен фактор тук е решението на изследователите да насочат обучението на всички пациенти към намаляване на бета активността във фронталните региони. Както бе обсъдено в началото на този труд, неврофийдбек обучение при ОКР трябва да се извършва само при стриктно индивидуализиран протокол, поради съществуващите разлики в мозъчна активация в тази клинична група. Тук е полезно да се обърнем към заключението от един мета-анализа относно използването на биофийдбек методологии в лечението на ОКР, което гласи, че нестандартизираната методологията, използвана в различните проучвания, прави резултатите от тях некатегорични и недостатъчно научно-издържани (Ferreira, Pego & Morgado, 2019).
До подобно заключение стига и систематизирано ревю на наличната литература до 2022 година, което посочва едва 9 научни изследвания с експериментален характер, които тестват ползите от неврофийдбек на ОКР симптоматика спрямо други налични фармакологични и психотерапевтични интервенции (Zafarmand, Farahmand & Otared, 2022). Резултатите показват обещаващи и статистически значими ползи от неврофийдбек спрямо други налични терапии, но както авторите сами обобщават – необходими са много повече проучвания и добре издържани научи изследвания, за да имаме основание за генерализиране на данните.
В обобщение, обсесивно-компулсивното разстройство се отличава с нарушена функционалност и намалено качество на живот. Неврофийдбек е добра алтернатива за ефективно и ефикасно адресиране на ОКР симптоматиката, като някои проучвания сочат еквивалентни или дори по-значими подобрения в сравнение с добре установени фармакологични и психотерапевтични интервенции. От особен интерес би била ползата от неврофийдбек обучението за пациенти с ОКР, проявяващи резистентност към други терапевтични методи. Важно е да се отбележи и че въпреки преобладаващите данни за висока амплитуда на бета вълни в челните дялове и на тета вълни в темпоралния дял, неврофийдбек обучението на пациенти с ОКР трябва да се извършва след първоначално кЕЕГ, което да установи уникалните и индивидуални особености на мозъчна активност, които ще се адресирани с тренинга.
Библиография
Chamberlain, S. R., Menzies, L., Hampshire, A., Suckling, J., Fineberg, N. A., del Campo, N., ... & Sahakian, B. J. (2008). Orbitofrontal dysfunction in patients with obsessive-compulsive disorder and their unaffected relatives. Science, 321(5887), 421-422.
Del Casale, A., Sorice, S., Padovano, A., Simmaco, M., Ferracuti, S., Lamis, D. A., ... & Pompili, M. (2019). Psychopharmacological treatment of obsessive-compulsive disorder (OCD). Current neuropharmacology, 17(8), 710-736.
Esmaeli, S. (2021). The Effectiveness of Neurofeedback Education on Attentional Bias and Working Memory in People with Obsessive-Compulsive Disorder. International Journal of Pharmaceutical Research (09752366), 13(1).
Ferreira, S., Pego, J. M., & Morgado, P. (2019). The efficacy of biofeedback approaches for obsessive-compulsive and related disorders: A systematic review and meta- analysis. Psychiatry Research, 272, 237-245.
Hammond, D. C. (2003). QEEG-guided neurofeedback in the treatment of obsessive compulsive disorder. Journal of Neurotherapy, 7(2), 25-52.
Hammond, D. C. (2004). Treatment of obsessional OCD with neurofeedback. Biofeedback, 32, 9-12.
Hammond, D. C. (2005). Neurofeedback with anxiety and affective disorders. Child and Adolescent Psychiatric Clinics, 14(1), 105-123.
Kopřivová, J., Congedo, M., Raszka, M., Praško, J., Brunovský, M., & Horáček, J. (2013). Prediction of treatment response and the effect of independent component neurofeedback in obsessive-compulsive disorder: a randomized, sham-controlled, double-blind study. Neuropsychobiology, 67(4), 210-223.
Kuskowski, M. A., Malone, S. M., Kim, S. W., Dysken, M. W., Okaya, A. J., & Christensen, K. J. (1993). Quantitative EEG in obsessive-compulsive disorder. Biological psychiatry, 33(6), 423-430.
McLoughlin, G., Gyurkovics, M., Palmer, J., & Makeig, S. (2022). Midfrontal theta activity in psychiatric illness: an index of cognitive vulnerabilities across disorders. Biological psychiatry, 91(2), 173-182.
Moore, N. C. (2000). A review of EEG biofeedback treatment of anxiety disorders. Clinical electroencephalography, 31(1), 1-6.
Nabeyama, M., Nakagawa, A., Yoshiura, T., Nakao, T., Nakatani, E., Togao, O., ... & Kanba, S. (2008). Functional MRI study of brain activation alterations in patients with obsessive–compulsive disorder after symptom improvement. Psychiatry Research: Neuroimaging, 163(3), 236-247.
Nazemian, A., & Hashemian, P. (2016). Comparison of efficacy of cognitive-behavioral therapy and neurofeedback on symptoms of adolescence obsessive-compulsive disorder. medical journal of mashhad university of medical sciences, 59(1), 48-55.
Pindi, P., Houenou, J., Piguet, C., & Favre, P. (2022). Real-time fMRI neurofeedback as a new treatment for psychiatric disorders: a meta-analysis. Progress in Neuro- Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 110605.
Prichep, L. S., Mas, F., Hollander, E., Liebowitz, M., John, E. R., Almas, M., ... & Levine, R. H. (1993). Quantitative electroencephalographic subtyping of obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research: Neuroimaging, 50(1), 25-32.
Subramaniam, M., Soh, P., Vaingankar, J. A., Picco, L., & Chong, S. A. (2013). Quality of life in obsessive-compulsive disorder: impact of the disorder and of treatment. CNS drugs, 27, 367-383.
Sürmeli, T., & Ertem, A. (2011). Obsessive compulsive disorder and the efficacy of qEEG- guided neurofeedback treatment: A case series. Clinical EEG and Neuroscience, 42(3), 195-201.
Veale, D., & Roberts, A. (2014). Obsessive-compulsive disorder. Bmj, 348, g2183.
World Health Organization (2019). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (11th ed.). https://icd.who.int/
Zafarmand, M., Farahmand, Z., & Otared, N. (2022). A systematic literature review and meta-analysis on effectiveness of neurofeedback for obsessive-compulsive disorder. Neurocase, 28(1), 29-36.
Тази статия все още няма коментари