Приложение на биологична обратна връзка в лечението на посттравматично стресово разстройство
Теоретична разработка на Теодора Ройдева, студент, магистърска програма по Клинична психология, СУ "Св.Климент Охридски", София, дисциплина Психофизиология и психофизиологични разстройства, преподавател д-р Стоян Райков Везенков
Посттравматичното стресово разстройство (ПТСР) е тревожно разстройство, характеризиращо се с интензивен страх и безпокойство при лица след излагане на травматично събитие (World Health Organization, 1993). Свързано е с наличието на няколко групи симптоми, сред които:
А. Наличие на натрапливи спомени за събитието (под формата на сънища или флашбек)
В. Силно избягване на стимули, свързани с травмата: избягване на притеснителни спомени, мисли или чувства, свързани с травматичното събитие или избягване на външни стимули, напомнящи за травматичното събитие, като например хора, места, дейности, предмети, ситуации и др.
С. Негативни промени в когнитивното функциониране и емоционално състояние:
Негативни убеждения; дисоциативна амнезия; устойчиво негативно емоционално състояние; значително намален интерес или участие в значими дейности, откъснатост или отчуждение от другите; неспособност за изпитване на положителни емоции.
D. Изразени промени във възбудата и реактивността, свързани с травматичното събитие, които могат да се изразят в притъпяване на общата реактивност или състояние на повишена възбуда:
Раздразнително поведение и гневни изблици, безразсъдно или саморазрушително поведение, свръхбдителност; преувеличена страхова реакция; проблеми с концентрацията и нарушения на съня.
Обичайните подходи при лечение на ПТСР включват психотерапия, предимно когнитивно-поведенческа терапия, EMDR терапия, хипнотерапия и групова психотерапия (Hickling et al., 1986). Тези интервенции постигат добри резултати, особено по отношение на някои целеви симптоми, като кошмари или натрапчиви мисли за травматични събития, както и по отношение намаляване на тревожността. Освен с психични, емоционални и когнитивни нарушения, ПТСР се отличава и с физиологични отклонения (Hickling et al., 1986). Психофизиологията на посттравматичното стресово разстройство (ПТСР) сочи към автономна дисрегулация - по-специално, повишен симпатиков отговор и отслабена парасимпатикова реакция. Откритите завишени стойности на редица физиологични параметри в лица, страдащи от ПТСР, сред които сърдечна честота, кръвно налягане, мускулни контракции, измерени чрез ЕМГ и електродермална активност, подкрепят идеята за автономна дисрегулация и психофизиологични аномалии (Pole, 2007). Тези открития обясняват постоянната повишена възбуда в състояние на покой, интензивните реакции на уплаха и на стимули, свързани с травмиращото събитие. Като се има предвид комбинацията от поведенчески, емоционални, когнитивни и физиологични фактори, съставляващи ПТСР, е логично да смятаме, че интервенция, насочена към всички тях би представлява оптимално лечение. Всички форми на психологически интервенции са насочени към отстраняване на симптомите и подобряване на психичното здраве и общо функциониране на индивида, фокусирайки се върху поведенческите, емоционалните и когнитивните фактори. С оглед на изразените физиологични прояви, характерни за ПТСР, е необходимо да се обърне специално внимание и на „телесните“ симптоми, дори и те да имат психогенен характер. Конвенционалните методи за адресиране на телесните симптоми включват медикаментозно лечение и медицински процедури. И двата варианта представляват методи, често имащи странични ефекти и поставящи индивида в пасивната роля на приемащ, вместо заемайки ролята на активен агент за промяна в собственото си състояние (Aronson, 2008).
Биологичната обратна връзка, т.нар. биофийдбек е алтернативен, неинвазивен вариант на лечение на множество психични и органични заболявания. Биофийдбек е техника, която включва наблюдение и измерване на физиологични сигнали от тялото, с цел постигане на съзнателен контрол върху определени телесни функции, които обикновено са неволни или автоматични. Тя осигурява информация в реално време за специфични физиологични процеси, като сърдечен ритъм, кръвно налягане, мускулно напрежение, температура на кожата и активност на мозъчните вълни. Основният принцип на биологичната обратна връзка е, че чрез повишаване на познанието за тези физиологични процеси хората могат да се научат да ги регулират съзнателно.
Освен в ПТСР, дисрегулацията във вегетативната нервна система (ВНС) често предоставя биомаркери за различни психични здравословни проблеми, най-вече такива свързани с интензивен стрес. Например, "спокойните" модели на ВНС включват бавен, редовен сърдечен ритъм, повишена вариативност на сърдечния ритъм, висока температура на кожата, дължаща се на повишената вазодилатация, ниска активност на потните жлези (електродермална активност) и преобладаване на ЕЕГ честотите в диапазона от тета до ниска алфа (3,5-10 Hz) (Schoenberg & David, 2014). За разлика от това, състоянието на свръхвъзбуда, характерно и за ПТСР, се изразява в повишена сърдечна честота и намалена вариабилност на сърдечната честота, висока електродермална активност и по-високи ЕЕГ честоти, с висока алфа или бета честота (15-42 Hz), често отразяващи състояния на тревожност и/или паника (Schoenberg & David., 2014). По този начин, биологичната обратна връзка, която е насочена към неадаптивната физиология, може да помогне на пациентите да разпознаят и променят проблематичните физически симптоми, които могат да причиняват и/или да поддържат свързаните с тях психологически проблем. Често срещани нарушения, лекувани по този начин, са хипертония, тревожност и медицински състояния, които се изострят от стрес, каквото е и ПТСР.
Повишената сърдечна честота е най-значимите автономни характеристики на посттравматичното стресово разстройство. Установено е дори, че повишената сърдечна честота, предизвикана от сигнали за травма, правилно може да диференцира индивиди с ПТСР от здрави лица (Blanchard, 1990). Маркер за функционалността на автономната нервна системна е сърдечно-съдовата променливост (ССП). Променливостта на сърдечния ритъм се отнася до вариациите във времевите интервали между последователните удари на сърцето. Тя е мярка за естествената неравномерност на сърдечния ритъм и отразява адаптивността на сърдечносъдовата система към различни вътрешни и външни въздействия. Сърдечно-съдовата променливост се влияе от динамичното взаимодействие между симпатиковия и парасимпатиковия клон на вегетативната нервна система. По-високата стойност на СДП обикновено се свързва с по-добра автономна функция и цялостно здраве, което показва гъвкава и адаптивна сърдечносъдова система. От друга страна, по-ниската HRV често се свързва с повишен стрес, умора или определени здравословни състояния (Blechert et al., 2007).
Редица проучвания изследват връзката между СДП и ПТСР и откриват значителна корелация между ПТСР и ниска сърдечно-съдова вариабилност (Cohen et al., 1998). Пациентите с ПТСР често изпитват повишен сърдечен ритъм, или по-точно, промяна в тяхната ССП, в състояние на повишена възбуда. Също, симптоми като инсомния и депресия, проявяващи се паралелно с ПТСР, се характеризират с ниска ССП (Stein et al., 2000; Bonnet & Arand., 1998 ). Респираторната синусова аритмия (РСА) е феномен, който се характеризира с вариации в сърдечната честота, които се случват в синхрон с дишането или иначе казано, представлява показател, с който може да се квантифицира сърдечно-съдовата променливост и физиологичен параметър, който подлежи на промяна, използвайки биологична обратна връзка. Изследвания показват, че биологичната обратна връзка, използваща респираторна синусова аритмия увеличава ССП, като същевременно намалява свързаните с нея патологични симптоми (Zucker et al., 2009). В изследването си Zucker и колеги, сравняват РСА биофийдбек с прогресивна мускулна релаксация, като допълнителна интервенция в лечението на 38 лица със симптоми на посттравматично стресово разстройство в лечебно заведение за зависимости от вещества. Двете групи са оценени преди интервенцията и 4 седмици след нея. Резултатите показват значително понижение на депресивните симптоми и увеличение на индексите за ССП в групата, която е участвала в биофийдбек сесии. Също се наблюдава намаление на симптомите на ПТСР и безсъние, както и статистическа тенденция за намаляване на желанието за прием на вещества за групата с биофийдбек. Увеличението на сърдечно-съдовата вариабилност значително корелира с намаляване на симптомите на ПТСР. Като цяло резултатите осигуряват подкрепа за ефикасността на РСА биофийдбек в подобряване на физиологичното и психологичното здраве при лица с ПТСР.
В друго проучване от 2011г., Tan и колеги също намират доказателства за ефикасността на биологичната обратна връзка в лечението на ПТСР (Tan et al., 2011). Те предприемат пилотно проучване на ветерани с ПТСР, за да се установи дали тяхната сърдечно-съдова вариабилност преди интервенция се различава от контролната група. Проучването има също за цел да оцени осъществимостта, приемливостта и потенциалната ефикасност на предоставянето на ССП биофийдбек като лечение на ПТСР. Резултатите показват, че прилагането на биофийдбек като лечение на ПТСР е ефективно, осъществимо и приемливо за ветераните. Ветераните с посттравматично стресово разстройство, показват значително понижена сърдечно-съдова променливост в сравнение с лицата без посттравматично стресово разстройство. Когато ветераните с ПТСР са били разпределени на случаен принцип да получат биофийдбек плюс обичайното лечение или само обичайното лечение, например само психотерапия, резултатите показват, че биофийдбек значително е повишил ССП, като същевременно е намалил симптомите на ПТСР, за разлика от обичайното лечение, което е повлияло само симптомите, но не и физиологичните отклонения. В допълнение към ефикасността, проучването на Tan et al. (2011) също така показва много висока степен на придържане към лечението с биологична обратна връзка - 95 %. Това най-вероятно се дължи на високата удовлетвореност и приемливост, която пациентите изпитват към лечението.
Освен сърдечно-съдовата вариабилност, предмет на промяна в биологичната обратна връзка, може да бъде и мускулната активност, измерена чрез електромиография. ЕМГ биологичната обратна връзка е терапевтична техника, която използва електромиографията (ЕМГ), за да предоставя на хората информация в реално време за тяхната мускулна активност. Тя има за цел да повиши самосъзнанието и контрола върху мускулното напрежение или релаксация, като дава незабавна обратна връзка за нивото на мускулната активност. Изследване върху ЕМГ биофийдбек в комбинация с обучение за релаксация върху 6 пациенти с ПТСР също показва оптимистични резултати. Демонстрирани са леки до значителни подобрения за всеки субект непосредствено след лечението, както и в 2-годишно проследяване след края на лечението. Наблюдават се подобрения в използваните психологически скали, както и в понижение на ЕМГ резултатите и субективните оценки на напрежението при всички участници.
В заключение, можем да кажем, че биологичната обратна връзка представлява алтернативен, неинвазивен начин на лечение и справяне с психофизиологичните симптоми при редица психиатрични разстройства – от депресия и тревожност, до аутизъм, шизофрения и много други (Schoenberg & David., 2014). Понастоящем, ПТСР принадлежи към второ ниво на ефикасност, което съдържа категорията „потенциално ефикасен“ (Frank et al., 2010). Това показва необходимостта от допълнителни изследвания, които да „затвърдят“ ефективността и ефикасността на биофийдбек за лечение на посттравматично стресово разстройство. Освен ефикасен, биофийдбек метода е и икономически ефективен. Schneider (1987) оценява икономическата ефективност на лечението с биофийдбек в клинични условия, където са взети под внимание множество фактори, сред които намаляването на посещенията при лекари и/или приема на лекарства, намаляване на разходите за медицински грижи за пациентите, намаляване на честотата и продължителността на болничните престои и повторната хоспитализация, намаляване на смъртността и повишаване на качеството на живота. Установено е, че биологичната обратна връзка е икономически ефективна по всички разгледани показатели, като съотношението разходи/ползи варира между 1:2 и 1:5, със средна стойност 1:4.
Литература
Aronson, J. K. (Ed.). (2008). Meyler's side effects of psychiatric drugs. Elsevier.
Blanchard, E. B. (1990). Elevated basal levels of cardiovascular responses in Vietnam veterans with PTSD: A health problem in the making?. Journal of Anxiety Disorders, 4(3), 233-237.
Blechert, J., Michael, T., Grossman, P., Lajtman, M., & Wilhelm, F. H. (2007). Autonomic and respiratory characteristics of posttraumatic stress disorder and panic disorder. Psychosomatic medicine, 69(9), 935-943.
Bonnet, M. H., & Arand, D. L. (1998). Heart rate variability in insomniacs and matched normal sleepers. Psychosomatic medicine, 60(5), 610-615.
Cohen, H., Kotler, M., Matar, M. A., Kaplan, Z., Loewenthal, U., Miodownik, H., & Cassuto, Y. (1998). Analysis of heart rate variability in posttraumatic stress disorder patients in response to a trauma-related reminder. Biological psychiatry, 44(10), 1054-1059.
Frank, D. L., Khorshid, L., Kiffer, J. F., Moravec, C. S., & McKee, M. G. (2010). Biofeedback in medicine: who, when, why and how?. Mental health in family medicine, 7(2), 85.
Hickling, E. J., Sison, G. F., & Vanderploeg, R. D. (1986). Treatment of posttraumatic stress disorder with relaxation and biofeedback training. Biofeedback and Self-regulation, 11, 125-134.
Schoenberg, P. L., & David, A. S. (2014). Biofeedback for psychiatric disorders: a systematic review. Applied psychophysiology and biofeedback, 39, 109-135.
Schneider, C. J. (1987). Cost effectiveness of biofeedback and behavioral medicine treatments: A review of the literature. Biofeedback and self-regulation, 12, 71-92.
Stein, P. K., Carney, R. M., Freedland, K. E., Skala, J. A., Jaffe, A. S., Kleiger, R. E., & Rottman, J. N. (2000). Severe depression is associated with markedly reduced heart rate variability in patients with stable coronary heart disease. Journal of psychosomatic research, 48(4-5), 493-500.
Tan, G., Dao, T. K., Farmer, L., Sutherland, R. J., & Gevirtz, R. (2011). Heart rate variability (HRV) and posttraumatic stress disorder (PTSD): a pilot study. Applied psychophysiology and biofeedback, 36, 27-35.
Pole, N. (2007). The psychophysiology of posttraumatic stress disorder: a meta-analysis. Psychological bulletin, 133(5), 725.
Zucker, T. L., Samuelson, K. W., Muench, F., Greenberg, M. A., & Gevirtz, R. N. (2009). The effects of respiratory sinus arrhythmia biofeedback on heart rate variability and posttraumatic stress disorder symptoms: A pilot study. Applied psychophysiology and biofeedback, 34, 135-143.
World Health Organization(WHO). (1993). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. World Health Organization.
Тази статия все още няма коментари